Split Hand Index

Calculadora Split Hand Index para ENMG: biomarcador eletrofisiológico para Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), comparação APB vs ADM. Uso clínico exclusivo.

O Split Hand Index (SHI) compara amplitudes de CMAP de APB, IOD e ADM para detectar atrofia desproporcional da mão lateral — padrão sugestivo de ELA. A razão ADM/APB auxilia no diagnóstico diferencial.

SHI = (APB × IOD) / ADM  |  ADM/APB (Split Hand reverso)

Controles — SHI ≈ 9,1 (± 0,3)
ELA possível — SHI ≈ 5,1; limiar < 5,2
Sugestivo de ELA — SHI < 5,2 ou ADM/APB ≥ 4,5

Direito (R)

SHI (R) --
ADM/APB (R)
--

Esquerdo (L)

SHI (L) --
ADM/APB (L)
--

Sobre o índice

O fenômeno da mão dividida — atrofia desproporcional de APB/IOD em relação ao ADM — é sugestivo de ELA. SHI < 5,2 é o principal ponto de corte; ADM/APB < 0,6 indica Split Hand reverso; ≥ 4,5 favorece ELA.

Sobre este índice e referências

Fórmula

O Split Hand Index (SHI) = (APB × IOD) / ADM, onde APB = Abdutor Curto do Polegar (nervo mediano), IOD = 1º Interósseo Dorsal (nervo ulnar) e ADM = Abdutor do Dedo Mínimo (nervo ulnar). Todos os valores devem ser inseridos em mV — amplitude do CMAP.

1. O Fenômeno da "Mão Dividida"

O sinal clínico refere-se à atrofia e fraqueza desproporcional da parte lateral (radial) da mão em comparação com a parte medial (ulnar). APB e IOD são severamente afetados, enquanto o ADM permanece relativamente preservado. Esse padrão é quasi-específico da ELA e constitui um paradoxo anatômico: IOD e ADM compartilham a mesma raiz (C8) e o mesmo nervo periférico (ulnar), mas evoluem de forma divergente na doença. Em indivíduos normais, a proporção esperada das amplitudes é de aproximadamente 1:1:1,5 (APB:ADM:IOD).

2. Interpretação dos Resultados

  • SHI < 5,2: principal ponto de corte — altamente sugestivo de ELA (sensibilidade 74%, especificidade 80–88%).
  • ELA Definida/Provável: média ≈ 3,0 (± 0,5).
  • ELA Possível: média ≈ 5,1 (± 0,8).
  • Controles / mimetizadores: média ≈ 9,1 (± 0,3).
  • O índice costuma ser ainda mais baixo na ELA de início nos membros superiores em comparação com a de início bulbar.

3. Fisiopatologia

Duas teorias principais explicam por que APB e IOD degeneram mais rápido que o ADM:

  • Representação Cortical (Homúnculo de Penfield): APB e IOD têm representação cortical muito mais rica e conexões corticomotoras mais diretas no córtex motor primário, tornando-os mais vulneráveis à excitotoxicidade glutamatérgica descendente (morte neuronal anterógrada).
  • Demanda Metabólica e Uso Frequente: APB e IOD são exaustivamente exigidos nas atividades de vida diária — em particular no movimento refinado de pinça. Esse uso contínuo eleva o estresse oxidativo e a demanda metabólica nesses motoneurônios, predispondo à degeneração acelerada.

4. Split Hand Reverso e Diagnóstico Diferencial

O Split Hand Reverso ocorre quando há maior atrofia medial (ADM) em comparação com os músculos laterais (APB/IOD). A razão simples ADM/APB < 0,6 indica esse fenômeno — afasta a hipótese de ELA e aponta para acometimento do neurônio motor inferior puro ou compressões radiculares:

  • Doença de Hirayama (Atrofia Muscular Benigna Juvenil dos membros superiores)
  • Atrofia Muscular Espinhal (AME)
  • Amiotrofia Espondilótica Cervical
  • Radiculopatia grave de C8

Em contrapartida, ADM/APB ≥ 4,5 favorece fortemente a hipótese de ELA no contexto de fraqueza.

Referências:
· Menon P et al. Split-hand index for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve 2013;47(2):218–223.
· Wijesekera LC et al. Afferent inhibition and split-hand pattern in ALS. Brain 2009;132(Pt 5):1271–1284.
· Kuwabara S et al. Surface EMG and the split-hand index in ALS. J Neurol 2011;258(7):1383–1385.

Split-Leg Index

O Split-Leg Index (SLI) = EDB/AH — análogo ao split-hand nos membros inferiores.

SLI = CMAP EDB (fibular) / CMAP AH (tibial)

Normal — mediana 0,7 (IQR 0,5–1,0)
Reduzido — sugere ELA de início nos MMII

Direito (R)

SLI (R)--

Esquerdo (L)

SLI (L)--

Sobre o índice

O Split-Leg Index reflete degeneração preferencial do compartimento anterolateral (EDB) com preservação relativa do posterior (AH). Mediana normal 0,7; valores baixos sugerem ELA de início nos MMII.

Sobre este índice e referências

O Split-Leg Index (SLI) é calculado como CMAP do EDB (Extensor Curto dos Dedos, nervo fibular profundo) / CMAP do AH (Abdutor do Hálux, nervo tibial).

O fenômeno split-leg reflete a degeração preferencial da via corticoespinhal para os músculos do compartimento anterior/anterolateral da perna (flexão dorsal do tornozelo — EDB, Tibial Anterior) com relativa preservação do compartimento posterior (AH, Gastrocnêmio). É análogo ao fenômeno split-hand nos membros inferiores e ajuda a diagnosticar a ELA de início nos membros inferiores.

Mediana normal: 0,7 (IQR 0,5–1,0; n = 300 controles). Ao contrário do Split-Hand Index, o SLI não é afetado por idade ou sexo, dispensando tabelas de correção. Valores acentuadamente baixos em fases iniciais correlacionam-se com progressão mais rápida e perda precoce da marcha (escores ALSFRS-R e CVF).

Armadilha clínica: radiculopatia L5 grave bilateral também reduz o CMAP do EDB com preservação do AH (S1/S2). O diagnóstico diferencial exige SNAPs normais (sural, fibular superficial) e sinais pirâmidais — contexto em que o SLI complementa o raciocínio clínico-eletrofisiológico.

Referências:
· Choi SJ, Sung JJ et al. Dissociated leg muscle atrophy in amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease: the ‘split-leg’ sign. Sci Rep 2020;10:15661.
· Simon NG, Kiernan MC. Dissociated lower limb muscle involvement in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 2015;262(5):1424–1432.
· Mousele C et al. Neurophysiological indices for split phenomena: correlation with age and sex and potential implications in amyotrophic lateral sclerosis. Front Neurol 2024;15:1352995.
· Menon P et al. Neurophysiological indices in amyotrophic lateral sclerosis correlate with functional outcome measures, staging and disease progression. Clin Neurophysiol 2021;132(1):97–107.